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填写病历

2010-08-24 来源:中国糖尿病网 浏览:814
内容提要:为了准确掌握病情和辨证施治,要求患者尽量来院诊疗。来时请带确诊的原病历、检查报告等。
如果病人病情严重不能来诊,可接受我院函诊治疗,须将原病历、检查报告等寄达我院;也可通过网诊方式进行咨询治疗。 
姓  名:
   年  龄:   性 别: 男 
职 业:
   民 族: 婚 否:
通信地址:
   邮政编码:

电话号码:

  电子邮件:

发病情况:

发病日期:
诱 因:劳累   精神刺激  饮食不节   不明原因
症 状:多饮   多食   多尿   消瘦   肥胖   乏力 头晕头痛   视力模糊   皮肤瘙痒   皮肤干燥   肢体麻木 月经失调   性欲减退   便秘   腹痛  大便稀薄 并发心脑血管病变   周围神经病变   肝肾病变

即往史:

高血压   动脉硬化   冠心病  
平素嗜烟   酒   辛辣   甜   油腻
其他家属有无类似病人   在医院诊为

曾经用药情况

        现每天用药(包括辅助药物):
                                  药量:  
                                  药量:
                                  药量:

用药后检查

1、体温(T) 脉博(P) 呼吸(R) 血压(BP)
2、体质:胖 一般  
3、血糖   尿糖   尿蛋白
  C肽   酮体   胰鸟素
4、其它      检查日期

临床类型

中医辩证:肺热津伤(上消)   胃热炽盛(中消)  
      肾阴亏虚、阴阳两虚(下消)
西医类型:1型  2型

处 理:




                                            
 

          

附:有以上情况请打“√”表示,请您认真填写,方便专家为您病情决定用药。
 
  为方便患者朋友,我中心特开设网上免费咨询服务。您可通过填写电子病历或向我院函诊的方式开展咨询,我们将以最快的速度给您详尽的答复。请认真、详细的填写病历,以保确诊,在确认无误后点击“提交”按钮。
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